Carencias en seguros de salud: qué son, plazos y qué tener en cuenta

Qué es un periodo de carencia en un seguro de salud

Un periodo de carencia es un plazo, contado normalmente desde la fecha de efecto de la póliza o desde el alta de cada asegurado, durante el cual una cobertura concreta todavía no funciona. El seguro está en vigor, pagas la prima desde el primer recibo y puedes usar todo lo que no tenga carencia; lo que sí la tenga no te lo cubren hasta que se cumpla el plazo.

La Ley 50/1980, de Contrato de Seguro no usa la palabra «carencia» ni fija plazos mínimos o máximos para los seguros de salud. Es una condición del contrato: cada aseguradora decide qué prestaciones la llevan y cuánto dura, y lo deja por escrito en su condicionado. Por eso dos pólizas con primas parecidas pueden comportarse de forma muy distinta durante el primer año.

Un ejemplo para entenderlo, sin datos de ninguna compañía real: contratas un seguro con fecha de efecto 1 de marzo y tu condicionado dice que las intervenciones quirúrgicas tienen una carencia de seis meses (es un supuesto inventado para ilustrar el mecanismo, no el plazo de nadie). En mayo el especialista te indica una operación programada. La consulta te la cubren, porque no tenía carencia, pero la operación puede quedar fuera hasta septiembre. Tus opciones serían esperar, pagarla por tu cuenta o seguir el proceso en la sanidad pública.

Carencia, preexistencia, exclusión y copago: cuatro cosas distintas

Mucha gente usa «carencia» para cualquier cosa que el seguro no paga, y esa confusión es la que luego provoca disgustos. Conviene separar cuatro conceptos:

• Carencia: una limitación temporal. La cobertura existe, pero se activa cuando pasa el plazo. Se termina sola.
• Preexistencia: una enfermedad, lesión o dolencia que ya tenías antes de contratar, diagnosticada o con síntomas. Es una cuestión de riesgo, no de tiempo: muchas pólizas excluyen sus consecuencias salvo que la declares y la aseguradora la acepte, a veces con condiciones. Tienes una guía más amplia en seguro de salud con preexistencias.
• Exclusión: algo que el contrato no cubre nunca, pase el tiempo que pase. Suelen aparecer, por ejemplo, la cirugía estética no reparadora o los tratamientos que el propio condicionado califica de experimentales. La lista cambia de una póliza a otra.
• Copago: la cantidad que pagas por cada acto médico en las pólizas que lo tienen. No decide si algo se cubre, sino cuánto te cuesta usarlo. Lo explicamos en copago en seguros de salud.

Por qué existen las carencias

La lógica es de riesgo. Cuando contratas, la aseguradora solo conoce tu salud por lo que respondes en el cuestionario. Sin carencias, cualquiera podría contratar justo cuando sabe que va a necesitar algo caro, como un parto o una operación ya indicada, usarlo y darse de baja. Las carencias sirven para que el seguro funcione como un fondo común al que se paga antes de necesitarlo, no como un pago por servicio.

Eso explica por qué las carencias se concentran en lo que es caro y previsible (cirugía programada, hospitalización, parto, pruebas complejas) y casi nunca en lo imprevisible y urgente. Entender esa lógica te ayuda a anticipar dónde vas a encontrarlas cuando leas un condicionado que todavía no conoces.

El cuestionario de salud y el deber de declarar el riesgo

La carencia no se puede entender sin el cuestionario de salud, porque las dos cosas se deciden en el mismo momento: al contratar. El artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro establece que el tomador tiene el deber, antes de firmar, de declarar a la aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que esta le presente, todas las circunstancias que conozca y que puedan influir en la valoración del riesgo.

De ese artículo se derivan varias reglas que te afectan directamente:

• Declaras lo que te preguntan. Quedas exonerado de ese deber si la aseguradora no te somete cuestionario o si la circunstancia en cuestión no estaba comprendida en él. Lo que sí te preguntan tienes que contestarlo con verdad.
• Si la compañía descubre una reserva o una inexactitud, puede rescindir el contrato mediante una declaración dirigida al tomador en el plazo de un mes desde que la conoce.
• Si el siniestro ocurre antes de esa declaración, la prestación se reduce en proporción a la diferencia entre la prima que pagabas y la que se habría aplicado de haberse conocido el riesgo real.
• Si hubo dolo o culpa grave del tomador, la aseguradora queda liberada de pagar la prestación.

Qué significa en la práctica

Contesta el cuestionario despacio y con tus informes a mano, no de memoria. Si una pregunta es ambigua, añade el detalle en lugar de responder con un «no» que luego pueda discutirse. Si te lo rellena un comercial por teléfono o en una oficina, pide que te lo envíen antes de firmar para revisarlo, y guarda siempre una copia firmada: en una reclamación, lo primero que se mira es qué se te preguntó y qué contestaste.

Recuerda también que la carencia y la preexistencia se suman. Una enfermedad que ya tenías puede quedar excluida aunque haya pasado la carencia, y una enfermedad nueva puede quedar fuera durante la carencia aunque no tenga nada que ver con tu historial.

El artículo 89 es del seguro de vida, no del de salud

Circula mucho la idea de que, pasado un año, la aseguradora ya no puede discutir lo que declaraste. Esa regla existe, pero está en el artículo 89 de la misma ley, que forma parte de la sección del seguro sobre la vida: allí se dice que la aseguradora no puede impugnar el contrato una vez transcurrido un año desde su conclusión, salvo que se pacte un plazo más breve y salvo dolo del tomador.

Los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria están en los artículos 105 y 106, y el 106 los remite a las normas del seguro de accidentes en lo que sea compatible. A su vez, el artículo 100 solo extiende a los accidentes los artículos 83 a 86 y el primer párrafo del 87 del seguro de vida. El 89 no está en esa lista. Conclusión prudente: la ley no extiende expresamente esa regla de un año a tu seguro de salud, así que no des por hecho que tu declaración queda «blindada» al cumplir el primer aniversario. Cómo lo interpreten los tribunales en un caso concreto es otra cuestión, y ahí sí conviene asesoramiento profesional.

Cáncer superado y otras condiciones de salud

La Ley de Contrato de Seguro incluye una disposición adicional quinta que prohíbe discriminar a las personas con VIH/SIDA o por otras condiciones de salud. En concreto, no se puede denegar el acceso al seguro, aplicar procedimientos de contratación distintos de los habituales ni imponer condiciones más onerosas por esos motivos, salvo que haya causas justificadas, proporcionadas y razonables que estén documentadas de forma previa y objetiva.

El apartado 2 de esa disposición, en la redacción del Real Decreto-ley 5/2023, va más allá con el cáncer: en ningún caso se puede denegar la contratación, imponer condiciones más onerosas ni discriminar de otro modo a una persona por haber sufrido una patología oncológica una vez transcurridos cinco años desde el final del tratamiento radical sin recaída posterior. Para el seguro de vida, el último párrafo del artículo 10 añade que en ese caso ni siquiera hay obligación de declararlo. Si en tu seguro de salud te ponen una exclusión o condiciones más duras por un cáncer superado hace más de cinco años sin recaída, esa práctica choca con la disposición adicional quinta y es motivo claro de reclamación.

Carencias habituales por tipo de prestación

Aquí no vas a encontrar una tabla con «los meses de carencia de cada aseguradora». Esos plazos cambian por producto, modalidad y año, y publicarlos sin el condicionado delante sería inventarlos. Lo que sí se puede describir es el patrón que se repite en el mercado, para que sepas qué buscar en tu póliza. Úsalo como lista de comprobación, no como dato.

Urgencias: por qué suelen quedar fuera de las carencias

Además de la lógica comercial (nadie elige cuándo tiene una urgencia), hay un apoyo legal. El artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, dentro del seguro de accidentes, dice que las condiciones en que se presta la asistencia sanitaria no pueden excluir las asistencias necesarias de carácter urgente, y el artículo 106 aplica las normas de ese seguro a los de enfermedad y asistencia sanitaria en lo que sean compatibles. Cómo encaja eso con tu póliza concreta depende de su redacción y, si hay conflicto, lo valorará el servicio de reclamaciones o un juzgado.

Ojo con un matiz que genera muchos conflictos: una cosa es la atención urgente y otra el ingreso o la operación programada que se decida después. Según cómo esté escrito el condicionado, esa segunda parte puede quedar sometida a la carencia de hospitalización o de cirugía. Si te atienden de urgencia en los primeros meses, pregunta antes de firmar cualquier ingreso programado qué parte te van a cubrir.

Parto y embarazo: la carencia que más sorprende

Si piensas tener hijos, el calendario importa más que el precio. La carencia de parto suele ser la más larga, y un embarazo que ya está en curso al contratar normalmente no queda cubierto en lo que respecta al parto. Lo sensato es contratar con margen y leer tres cosas: el plazo exacto, qué ocurre con el seguimiento del embarazo (consultas y ecografías, que pueden tener un tratamiento distinto) y en qué plazo y condiciones puedes dar de alta al recién nacido, porque muchos condicionados lo facilitan si la madre ya llevaba un tiempo asegurada. Lo desarrollamos en cuándo contratar un seguro de salud si buscas un embarazo.

Pruebas diagnósticas: carencia más autorización

Las pruebas de alta tecnología suelen tener dos filtros a la vez: la carencia y la autorización previa. Pasado el plazo de carencia, la aseguradora todavía puede pedirte el volante del especialista y un informe que justifique la prueba. No es una carencia encubierta, pero en la práctica también retrasa el acceso, así que conviene conocer el trámite antes de necesitarlo: cómo se pide, en cuánto tiempo suelen contestar según la propia póliza y qué pasa si te la deniegan.

Cómo se cuentan los plazos de carencia

Saber que una prestación tiene carencia no basta; hay que saber desde cuándo y para quién corre el reloj. Estas son las reglas que conviene comprobar en tu contrato:

• Desde la fecha de efecto. Lo habitual es contar desde la fecha de efecto que figura en las condiciones particulares, que no siempre coincide con el día en que firmas o con el primer cargo. Mírala en tu póliza.
• Cada asegurado tiene la suya. Si incluyes a tu pareja o a un hijo meses después, sus carencias empiezan en su fecha de alta, no en la tuya.
• Las coberturas nuevas empiezan de cero. Si pasas a una modalidad más completa (por ejemplo, de una póliza solo ambulatoria a otra con hospitalización), lo normal es que las coberturas añadidas tengan su propia carencia desde la fecha del cambio.
• Qué fecha cuenta del acto médico. Algunas pólizas miran la fecha de realización, otras la de prescripción o la de autorización. Si estás cerca del final de la carencia, la diferencia importa.
• El impago también cuenta. Según el artículo 15 de la Ley de Contrato de Seguro, si no pagas una prima que no sea la primera, la cobertura queda suspendida un mes después del vencimiento; si la aseguradora no reclama el pago en los seis meses siguientes, el contrato se entiende extinguido. Si pagas antes de que se resuelva o se extinga, la cobertura vuelve a tener efecto a las veinticuatro horas del pago. Un seguro extinguido y contratado de nuevo suele arrancar con carencias otra vez.

Cómo eliminar o reducir las carencias

No existe un derecho legal a contratar sin carencias, pero sí vías comerciales habituales para reducirlas. Todas tienen algo en común: solo valen si quedan por escrito en tu contrato.

Reconocimiento de antigüedad desde otra póliza

Si ya tienes un seguro de salud y cambias de compañía, muchas aseguradoras ofrecen suprimir o reducir las carencias reconociendo el tiempo que llevas asegurado. Es una práctica comercial, no una portabilidad obligatoria por ley, y cada entidad pone sus condiciones. Las más frecuentes:

• Acreditar la antigüedad con un certificado de la aseguradora anterior y, a veces, con los últimos recibos pagados.
• Que la póliza anterior tuviera coberturas equivalentes: si no tenías hospitalización, difícilmente te la darán sin carencia.
• Que no haya un hueco sin seguro entre la baja de una y el efecto de la otra.
• Que no haya un tratamiento ya indicado o en curso, y a veces con excepciones expresas como el parto.

El calendario es clave. El artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro permite al tomador oponerse a la prórroga con una notificación escrita al menos un mes antes de que termine el periodo en curso, y obliga a la aseguradora a comunicarte cualquier modificación del contrato con al menos dos meses de antelación. Lo prudente es tener aceptada la nueva póliza, con el reconocimiento de antigüedad en las condiciones particulares, antes de enviar la baja de la anterior, y fijar la fecha de efecto nueva para el día siguiente al vencimiento de la antigua. Tienes el proceso paso a paso en cómo cambiar de seguro de salud.

Pólizas colectivas de empresa

Los seguros colectivos que contratan las empresas para su plantilla se negocian entre la empresa y la aseguradora, y es frecuente que se pacten sin carencias o con carencias reducidas, y a veces sin cuestionario de salud individual. No es una regla: depende de lo acordado en ese contrato concreto, así que pide a tu departamento de personas las condiciones del colectivo. Si dejas la empresa, pregunta a la aseguradora si ofrece pasar a una póliza individual manteniendo la antigüedad; algunas lo hacen, pero es una decisión comercial. Más detalle en qué es un seguro de salud colectivo.

Campañas «sin carencias»

De vez en cuando aparecen promociones que suprimen carencias. Pueden ser una buena oportunidad, pero lee qué carencias eliminan exactamente (a menudo mantienen la de parto o la de algunas pruebas), si exigen una permanencia mínima y si la supresión aparece en tus condiciones particulares. Lo que diga un anuncio o una conversación telefónica no sustituye a lo que firma la compañía.

Lo que no funciona

Callar una dolencia en el cuestionario, contratar con una operación ya indicada sin decirlo o pedir que se ponga una fecha de efecto anterior a la real no reduce ninguna carencia: te expone a que la aseguradora reduzca o rechace la prestación con base en el artículo 10, o incluso a que rescinda el contrato. Además, en la mayoría de estos casos la preexistencia queda excluida igualmente.

Qué preguntar antes de firmar

Antes de contratar un seguro distinto del de vida, tienen que darte un documento de información previa sobre el producto, conocido como IPID. Lo regula el artículo 176 del Real Decreto-ley 3/2020, que lo remite al formato normalizado europeo: es un documento breve que resume las coberturas, los riesgos excluidos, las condiciones de pago y la duración, y que avisa de que la información completa está en otros documentos. Sirve para comparar, pero no sustituye al condicionado, que es donde están los plazos de carencia completos.

El artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro exige además que las condiciones se redacten de forma clara y precisa y que las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados se destaquen de modo especial y se acepten específicamente por escrito. Una carencia recorta, durante un tiempo, un derecho que la póliza te da, así que lo normal es que figure destacada y con tu firma. Si en tu caso no fue así, apúntalo: puede ser un argumento en una reclamación.

Estas son las preguntas que conviene hacer, por escrito, antes de firmar:

1. ¿Dónde está la tabla de carencias y qué plazo tiene cada prestación que me importa?
2. ¿Desde qué fecha se cuentan: firma, fecha de efecto o alta de cada asegurado?
3. ¿Las urgencias tienen alguna carencia? ¿Y el ingreso que se derive de una urgencia?
4. ¿Qué pasa con los accidentes ocurridos después del alta?
5. ¿Qué carencia tiene el parto y cómo se da de alta a un recién nacido?
6. ¿Qué pruebas diagnósticas necesitan autorización previa?
7. ¿Me reconocéis la antigüedad de mi póliza actual? ¿Qué documentos necesitáis y en qué condiciones?
8. ¿Qué preexistencias quedan excluidas según lo que he declarado? ¿Me dais copia del cuestionario?
9. ¿Hay límites de sesiones o de importe en rehabilitación, psicología u otros tratamientos?
10. ¿Qué copagos hay y pueden cambiar en la renovación?
11. ¿Cuáles son las condiciones y plazos para oponerse a la prórroga?
12. ¿Cómo se contacta con el servicio de atención a la clientela y hay Defensor de la Clientela?

Quién te lo vende importa

Un seguro puedes contratarlo directamente con la aseguradora o a través de un mediador (agente o corredor). Los mediadores de seguros tienen que estar inscritos en el registro administrativo de distribuidores que lleva la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, según el artículo 131 del Real Decreto-ley 3/2020. En la sección para el ciudadano de esa web puedes consultar los registros públicos y la lista de sujetos no autorizados. ComparaSalud no está inscrito como mediador: esta guía te ayuda a entender y comparar condiciones, pero la contratación y el asesoramiento personalizado corresponden a la aseguradora o a un mediador autorizado.

Truco práctico: antes de firmar, haz una lista con las tres o cuatro prestaciones que más probablemente vas a necesitar en el próximo año (una prueba pendiente, un embarazo, una operación de la que ya te han hablado) y busca su carencia exacta en el condicionado. Si no la encuentras, pídela por correo electrónico y guarda la respuesta.

Si te deniegan una prestación por carencia: cómo reclamar

Una negativa por carencia no siempre es correcta: a veces la fecha se ha contado mal, la prestación era urgente, se había pactado el reconocimiento de antigüedad o la cláusula no estaba destacada ni firmada. Si crees que es tu caso, este es el recorrido:

1. Pide la negativa por escrito y motivada. Que indique qué cláusula aplican y desde qué fecha cuentan la carencia.
2. Revisa tu documentación. Fecha de efecto, tabla de carencias, condiciones particulares, cuestionario firmado y cualquier correo sobre antigüedad o promociones.
3. Reclama al departamento o servicio de atención a la clientela de la aseguradora o, si la entidad lo tiene, al Defensor de la Clientela, que algunas compañías llaman defensor del asegurado. Tras la Ley 10/2025, de servicios de atención a la clientela, el artículo 29 de la Ley 44/2002 fija un plazo de un mes para resolver, y la decisión del Defensor de la Clientela que te dé la razón vincula a la entidad. La Ley 10/2025 está en vigor desde el 28 de diciembre de 2025 y da a las empresas doce meses para adaptar sus servicios, así que durante 2026 revisa el reglamento de atención al cliente de tu compañía para ver qué plazo aplica.
4. Acude al Servicio de Reclamaciones de la DGSFP. Para que admitan tu reclamación tienes que acreditar que antes reclamaste por escrito a la entidad y que ha pasado un mes sin respuesta, o que te la inadmitieron o desestimaron. El servicio resuelve con un informe motivado, que no es un acto administrativo recurrible y no obliga a la aseguradora, en un plazo máximo de noventa días naturales; si el informe es desfavorable para la compañía, esta tiene que comunicar si rectifica. Tienes el procedimiento en la página de información del procedimiento de la DGSFP.
5. Valora la vía judicial o el arbitraje de consumo si la cantidad lo justifica, con asesoramiento jurídico. El informe de la DGSFP no es obligatorio para ir a juicio, pero puede ayudarte a ordenar los argumentos.

Si quieres un modelo de cómo plantear el escrito, lo explicamos en cómo reclamar cuando el seguro médico no cubre un tratamiento.

Todo por escrito: las llamadas al teléfono de atención no dejan rastro. Presenta la reclamación por un canal que genere justificante (formulario web con acuse, correo electrónico o burofax), anota fechas y guarda copia de todo lo que envías y recibes.

Errores frecuentes con las carencias

• Mirar solo la prima. Una póliza algo más barata con carencias largas en lo que vas a necesitar puede salirte mucho más cara el primer año.
• Dar de baja el seguro anterior antes de tener aceptado el nuevo. Si la nueva compañía te rechaza o no reconoce la antigüedad, te quedas sin cobertura y sin antigüedad.
• Confundir carencia con preexistencia. Que haya pasado la carencia no significa que te cubran una enfermedad que ya tenías.
• Dar por hecho que la consulta y la prueba van juntas. La consulta con el especialista puede no tener carencia y la prueba que te pida sí.
• Olvidar que cada asegurado tiene su propio plazo. El hijo o la pareja que das de alta después empieza de cero.
• Fiarse de lo que se dijo por teléfono. Si no está en las condiciones particulares o en un correo de la compañía, no existe.
• Contestar el cuestionario a la ligera. Es la base de cualquier discusión posterior sobre preexistencias.

Preguntas frecuentes sobre las carencias en los seguros de salud

En resumen: qué tener en cuenta con las carencias

La carencia es un plazo de espera que pone cada aseguradora, no la ley, y que se concentra en lo caro y previsible: parto, cirugía, hospitalización y pruebas complejas. Las urgencias suelen quedar fuera. Antes de firmar, lee la tabla de carencias pensando en lo que vas a necesitar, contesta el cuestionario de salud con precisión y guarda copia, pide por escrito cualquier reconocimiento de antigüedad y no des de baja tu seguro anterior hasta tener el nuevo aceptado. Si te deniegan algo, reclama por escrito a la aseguradora y, si no te dan la razón, al Servicio de Reclamaciones de la DGSFP.

Esta guía es información general basada en la normativa enlazada, consultada en su versión consolidada del BOE el 11 de septiembre de 2026. No sustituye a la lectura de tu condicionado ni al asesoramiento de la aseguradora, de un mediador inscrito o de un profesional del derecho.