Respuesta rápida: un seguro de salud privado cubre, de forma habitual en el mercado español, la medicina general y la pediatría, las consultas con especialistas, las pruebas diagnósticas que prescribe un médico del cuadro, las urgencias en centros concertados y, en las pólizas completas, la hospitalización y la cirugía, siempre con los límites, carencias y autorizaciones que fije cada contrato. Lo que normalmente no cubre son las enfermedades previas excluidas o no declaradas, la cirugía estética no reparadora, los tratamientos experimentales, los medicamentos que compras en la farmacia fuera del hospital y, salvo pacto, la reproducción asistida, la cirugía refractiva y la mayor parte del tratamiento dental. Conviene sobre todo si necesitas rapidez para diagnosticarte, si eres autónomo o si tienes hijos pequeños; conviene menos si ya tienes una enfermedad crónica diagnosticada o si la prima aprieta un presupuesto ajustado. Lo que manda es tu póliza: lee las exclusiones y las carencias antes de firmar.
Información general, no asesoramiento. ComparaSalud no es corredor ni mediador de seguros inscrito en la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, no vende pólizas y no te recomienda ninguna compañía concreta. Cuando decimos que una cobertura o una exclusión es «habitual», hablamos de lo que suelen recoger los condicionados del mercado, no de lo que dice el tuyo. Si tienes un tratamiento en marcha o una duda sobre una cobertura concreta, pregúntala por escrito a la aseguradora o a un mediador inscrito; y para cualquier decisión médica, habla con tu médico.
Cómo funciona un seguro de salud privado en España
Un seguro de salud privado es un contrato por el que pagas una prima periódica y, a cambio, la aseguradora te da acceso a asistencia sanitaria privada dentro de los límites de la póliza. No sustituye a la sanidad pública: si tienes derecho a la asistencia del Sistema Nacional de Salud, lo conservas igual, y puedes usar los dos sistemas a la vez. Es frecuente, por ejemplo, hacerse una prueba por la vía privada para ganar tiempo y seguir el tratamiento en el centro de salud.
El marco legal está en la Ley 50/1980, de Contrato de Seguro. Su artículo 105 regula el seguro de enfermedad y distingue dos formas de cumplir: que la aseguradora se obligue, dentro de los límites de la póliza, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica, o que asuma directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos. El artículo 106 completa el régimen aplicando a los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria, en lo que sea compatible, las normas del seguro de accidentes. De esa distinción entre pagar gastos y prestar el servicio salen las modalidades que vas a encontrar al comparar.
Cuadro médico, reembolso o mixto
En la modalidad de asistencia sanitaria, la más extendida, usas los médicos, clínicas y hospitales concertados por la aseguradora (el llamado cuadro médico) y la compañía paga directamente al centro. Fuera del cuadro no tienes cobertura, salvo en urgencias vitales o en lo que prevea expresamente tu contrato.
En la modalidad de reembolso puedes acudir a cualquier médico: pagas tú la factura y la aseguradora te devuelve un porcentaje, con topes por acto, por especialidad o por año. Suele incluir además un cuadro médico para usarlo sin adelantar dinero, por eso a veces se llama modalidad mixta. Da más libertad de elección y cuesta más. La explicamos a fondo en la guía del seguro de salud con reembolso de gastos.
Completo, hospitalario o ambulatorio; con o sin copago
Además de la forma de acceso, las pólizas se diferencian por lo que abarcan. Una póliza completa incluye asistencia ambulatoria (consultas, pruebas y urgencias) y hospitalaria. Una póliza hospitalaria cubre ingresos y cirugías, pero no las consultas del día a día. Una póliza ambulatoria hace lo contrario: consultas y pruebas, sin ingresos. Encima de todo eso está el copago, una cantidad fija que pagas cada vez que usas un servicio y que abarata la prima. Tienes la comparación en seguro de salud sin copago frente a con copago.
| Modalidad | Cómo accedes | Qué suele cubrir | Encaja mejor con | Qué vigilar |
|---|---|---|---|---|
| Cuadro médico sin copago | Solo médicos y centros concertados | Consultas, pruebas, urgencias, hospitalización y cirugía, según póliza | Uso frecuente: familias con niños, revisiones periódicas | Que haya especialistas y hospital cerca de tu casa |
| Cuadro médico con copago | Igual, pagando un importe por cada acto | Lo mismo que la anterior | Uso ocasional; quien prefiere una prima más baja | Importe por prueba compleja y si existe tope anual de copagos |
| Reembolso (o mixto) | Cualquier médico; te devuelven un porcentaje | Lo mismo, con libre elección y topes | Quien quiere seguir con un médico concreto fuera de cuadros | Porcentaje de reembolso, topes y plazo para presentar facturas |
| Hospitalaria | Cuadro médico para ingresos | Hospitalización, cirugía y, a veces, urgencias hospitalarias | Quien usa la pública a diario y quiere evitar esperas quirúrgicas | No incluye las consultas ni las pruebas previas al ingreso |
| Ambulatoria | Cuadro médico sin ingresos | Consultas, especialistas, pruebas y urgencias ambulatorias | Quien busca diagnóstico rápido y deja la cirugía a la pública | Qué pasa si una prueba termina en operación |
Qué cubre un seguro de salud privado: coberturas habituales
Lo que sigue es lo que recogen de forma habitual las pólizas completas del mercado español. Cada compañía lo concreta en sus condiciones generales y particulares, con sus límites, carencias y requisitos de autorización, así que tómalo como un mapa para leer tu póliza, no como una promesa de lo que incluye.
Atención primaria, pediatría y enfermería
Medicina general o de familia, pediatría hasta la edad que marque la póliza y enfermería (curas, inyectables y, en algunas pólizas, atención a domicilio). Es la puerta de entrada, aunque en la privada es habitual poder ir directamente al especialista del cuadro sin pasar antes por el médico de familia. Muchas pólizas incluyen también asistencia médica a domicilio cuando no puedes desplazarte, con condiciones que conviene leer.
Especialistas
Consulta con las especialidades médicas y quirúrgicas del cuadro: ginecología, traumatología, cardiología, dermatología, oftalmología, otorrinolaringología, aparato digestivo, urología y el resto de especialidades habituales. La ventaja práctica frente a la sanidad pública es el tiempo de acceso, que depende de la especialidad, de la provincia y de la agenda de cada médico; no es un plazo garantizado por ley. La revisión ginecológica anual y las revisiones pediátricas del programa de salud infantil suelen estar incluidas como medicina preventiva.
Pruebas diagnósticas
Análisis clínicos, radiología convencional, ecografías, mamografías y, en pólizas completas, pruebas de alta tecnología como TAC, resonancia magnética, PET o endoscopias. Lo habitual es que necesiten prescripción de un médico del cuadro y que las más costosas requieran autorización previa de la aseguradora, que conviene pedir antes de citarte. Tienes el detalle del procedimiento en pruebas diagnósticas en el seguro médico.
Urgencias
Urgencias las 24 horas en los centros concertados, tanto ambulatorias como hospitalarias, normalmente sin carencia. Ante una urgencia vital, lo prudente es llamar al 112 o acudir al hospital más cercano, sea público o privado: la sanidad pública te atiende igual aunque tengas seguro. Lo que tienes que revisar es qué pasa con los gastos si vas a un centro privado no concertado, porque muchas pólizas solo los asumen en caso de urgencia vital y con la obligación de comunicarlo a la aseguradora en un plazo corto.
Hospitalización y cirugía
Ingresos médicos, quirúrgicos, obstétricos y pediátricos, normalmente en habitación individual con cama para acompañante (salvo en la UCI o por criterio médico), UCI, quirófano, honorarios médicos, las prótesis internas que figuren en la póliza y la medicación durante el ingreso. Es la parte más cara de la asistencia y la que más carencias acumula. La hospitalización psiquiátrica, cuando se incluye, suele tener un límite de días al año.
Tratamientos especiales
Muchas pólizas completas incluyen oncología (quimioterapia y radioterapia), diálisis, rehabilitación y fisioterapia con un número de sesiones por proceso o por año, oxigenoterapia y logopedia en supuestos concretos. Es la zona donde más cambian los condicionados de una compañía a otra: técnicas quirúrgicas nuevas, fármacos de alto coste o terapias determinadas pueden estar excluidos o sujetos a límites. Si tienes motivos para pensar que necesitarás alguno, pregúntalo con nombre y apellidos antes de firmar y pide la respuesta por escrito.
Maternidad, salud mental y otras coberturas
Seguimiento del embarazo, preparación al parto y parto, con carencia larga; planificación familiar, con distinto alcance según la póliza; psiquiatría y, en algunas pólizas, psicología con un número limitado de sesiones y a veces con copago; segunda opinión médica; videoconsulta y chat médico; y asistencia en viaje al extranjero para urgencias, con límite de importe y de duración del viaje. Son las coberturas que marcan diferencias entre dos pólizas de precio parecido.
Qué no cubre un seguro de salud privado: exclusiones habituales
Las exclusiones son la otra mitad del contrato y la que más disgustos da, porque suele descubrirse cuando ya hace falta la cobertura. Estas son las que aparecen con más frecuencia en el mercado. En tu póliza, las que limitan tus derechos tienen que figurar destacadas y aceptadas por escrito, como verás en el apartado siguiente.
Enfermedades y lesiones previas
Las preexistencias son las enfermedades, lesiones o defectos que ya tenías, conocidos o diagnosticados, antes de contratar. La aseguradora las valora con el cuestionario de salud y puede aceptarte sin reservas, excluir expresamente esa dolencia, subirte la prima o rechazar la solicitud. Si no declaras algo por lo que te preguntaron, las consecuencias pueden ser serias, como explicamos más abajo. Si es tu caso, lee seguro médico con enfermedades preexistentes.
Cirugía estética y tratamientos sin finalidad curativa
Queda fuera la cirugía estética que no tenga finalidad reparadora y, en general, los tratamientos con fines estéticos: medicina estética, tratamientos capilares o de adelgazamiento sin indicación médica. Lo reparador tras un accidente o una enfermedad cubierta, como la reconstrucción mamaria después de una mastectomía, sí suele incluirse, con las condiciones de cada póliza.
Tratamientos experimentales y terapias no reconocidas
Los tratamientos en fase de investigación o ensayo, los que no tienen eficacia reconocida por la comunidad científica y las terapias alternativas (homeopatía, naturopatía y similares) son exclusión habitual. Algunas pólizas incluyen acupuntura u osteopatía con límites y a través de profesionales concretos; no lo des por hecho sin verlo escrito.
Farmacia fuera del hospital
Los medicamentos que te receta un médico privado y compras en la farmacia los pagas tú, al precio completo: la receta privada no tiene la financiación pública de la receta del Sistema Nacional de Salud. El seguro cubre la medicación que recibes durante un ingreso o en el hospital de día, no la que te llevas a casa. Hay pólizas que reembolsan una parte de la farmacia ambulatoria, pero es un extra que se contrata aparte.
Accidentes de tráfico, laborales y deportes de riesgo
Muchas pólizas excluyen o limitan la asistencia por accidentes de tráfico y de trabajo, porque esos gastos tienen su propio responsable: el seguro obligatorio del vehículo o la mutua colaboradora con la Seguridad Social. Otras prestan la asistencia y después reclaman el coste a quien corresponda. También es habitual excluir las lesiones por deportes de riesgo o practicados de forma profesional, las derivadas del consumo de alcohol o drogas, las autolesiones y los daños causados por guerras, terrorismo o catástrofes.
Dental, óptica, reproducción asistida y cirugía refractiva
El dental que suele venir incluido se limita a lo básico: revisión, limpieza, extracciones y radiografías bucales. Empastes, endodoncias, implantes u ortodoncia van normalmente con precios pactados que pagas tú, o en un seguro dental aparte. Gafas y lentillas, fuera. La reproducción asistida suele quedar excluida más allá del estudio de la esterilidad, y la cirugía refractiva de la miopía se excluye o se ofrece a precio especial; lo repasamos en qué seguro cubre la operación láser de miopía.
| Área | Lo habitual en el mercado | Lo que suele quedar fuera o limitado | Qué revisar en tu póliza |
|---|---|---|---|
| Atención primaria y pediatría | Incluida, sin carencia | Atención a domicilio en algunas pólizas | Edad hasta la que se cubre la pediatría |
| Especialistas | Incluidos, con acceso directo dentro del cuadro | Especialistas fuera del cuadro (salvo reembolso) | Especialistas disponibles en tu provincia |
| Pruebas diagnósticas | Incluidas con prescripción médica | Alta tecnología, con carencia y autorización previa | Qué pruebas necesitan autorización y cómo se pide |
| Urgencias | 24 horas en centros concertados | Centros no concertados, salvo urgencia vital | Plazo para comunicar una urgencia fuera de cuadro |
| Hospitalización y cirugía | Incluidas en pólizas completas | Carencias; límites en hospitalización psiquiátrica | Carencias por tipo de ingreso y prótesis incluidas |
| Tratamientos especiales | Oncología, diálisis y rehabilitación con límites | Técnicas nuevas y fármacos de alto coste | Límite de sesiones y lista de técnicas excluidas |
| Farmacia | Medicación durante el ingreso | Farmacia ambulatoria | Si existe reembolso parcial de farmacia |
| Dental y óptica | Dental básico | Tratamientos dentales, gafas y lentillas | Lista de precios pactados del dental |
| Preexistencias | Se valoran con el cuestionario de salud | Enfermedades previas excluidas o no declaradas | Exclusiones particulares escritas en tu póliza |
| Estética y experimentales | Cirugía reparadora cubierta | Estética, experimentales y terapias alternativas | Cómo define el condicionado «experimental» |
Carencias, copagos, límites y autorizaciones: la letra pequeña
Dos pólizas con la misma lista de coberturas pueden funcionar de forma muy distinta por cuatro mecanismos que están en el condicionado: carencias, copagos, límites y autorizaciones. Conocerlos es lo que separa «el seguro lo cubre» de «el seguro lo cubre, pero no ahora, no entero o no sin permiso».
Carencias
La carencia es el plazo, contado desde el alta, durante el cual una cobertura concreta todavía no funciona aunque ya pagues la prima. No la fija la ley: la pone cada aseguradora en su contrato. Lo habitual es que las consultas, las pruebas básicas y las urgencias no tengan carencia, y que la hospitalización, la cirugía, las pruebas de alta tecnología y, sobre todo, el parto sí la tengan, con plazos de varios meses. Algunas compañías reducen o eliminan carencias si vienes de otro seguro con antigüedad; si te lo ofrecen, pídelo por escrito. Lo tienes desarrollado en la guía de carencias en seguros de salud.
Copagos
Un importe fijo por acto médico (consulta, prueba, sesión) que pagas además de la prima. Rebaja la cuota mensual, pero si usas mucho el seguro puede salirte más caro que una póliza sin copago. Mira la tabla de copagos por tipo de servicio, si hay un tope anual y si las pruebas complejas o las urgencias tienen un copago más alto que una consulta.
Límites y sublímites
Número máximo de sesiones de fisioterapia o de psicología, días de hospitalización psiquiátrica al año, importes máximos para prótesis o para la asistencia en viaje, topes de reembolso por especialidad. Son legales si están bien redactados y aceptados, y son el motivo más frecuente de que una cobertura que parecía completa se quede corta a mitad de un tratamiento.
Autorizaciones previas
Las pruebas de alta tecnología, las hospitalizaciones programadas y muchos tratamientos necesitan autorización de la aseguradora antes de hacerse. Si te saltas ese paso, pueden negarse a pagar. Pídela con la prescripción del médico del cuadro, por la aplicación, la web o el teléfono de la compañía, y guarda el número o el justificante de la autorización.
«Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito.» — Artículo 3 de la Ley 50/1980, de Contrato de Seguro.
Esta regla juega a tu favor. Una cláusula que restringe tus derechos (una exclusión particular, un límite de sesiones, una carencia) tiene que estar destacada de forma visible y aceptada por ti de forma específica, normalmente con tu firma junto a ella. La jurisprudencia del Tribunal Supremo distingue entre las cláusulas que delimitan el riesgo cubierto y las que limitan los derechos del asegurado, y solo a estas últimas les exige esos requisitos; si una cláusula limitativa no los cumple, puedes discutir que te la apliquen. Para leer el condicionado con método, tienes cómo comparar la letra pequeña de los seguros médicos.
Antes de firmar: cuestionario de salud y documentos que te deben dar
El cuestionario de salud y el artículo 10
«El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.» — Artículo 10 de la Ley 50/1980.
La clave está en «de acuerdo con el cuestionario». Tu obligación es contestar con verdad lo que te preguntan, y el mismo artículo te exonera si la aseguradora no te pasa cuestionario o si no pregunta por una circunstancia concreta. Si ocultas o declaras mal algo por lo que sí te preguntaron, la ley permite a la aseguradora rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que lo conoce; si el siniestro ocurre antes, la prestación se reduce en proporción a la diferencia entre la prima que pagabas y la que habrías pagado declarando la verdad; y si hubo dolo o culpa grave, la aseguradora queda liberada del pago.
En la práctica: contesta tú el cuestionario, no dejes que otra persona lo rellene por ti con respuestas genéricas; si dudas sobre si algo cuenta, decláralo; y pide copia del cuestionario firmado, porque es la prueba de lo que te preguntaron y de lo que respondiste.
Hay además una protección específica. La disposición adicional quinta de la misma ley, en la redacción que le dio el Real Decreto-ley 5/2023, prohíbe discriminar por tener VIH u otras condiciones de salud salvo causas justificadas, proporcionadas, razonables y documentadas, y prohíbe en todo caso denegar la contratación, imponer condiciones más onerosas o discriminar de otro modo a quien haya sufrido un cáncer, una vez pasados cinco años desde el final del tratamiento radical sin recaída. Si es tu situación y te ponen pegas, pide la negativa por escrito.
El documento de información previa
El artículo 176 del Real Decreto-ley 3/2020 obliga a entregarte, antes de contratar un seguro distinto del de vida, un documento de información previa sobre el producto de seguro, en papel o soporte duradero y con el formato normalizado del Reglamento de Ejecución (UE) 2017/1469. Es un documento breve que debe recoger el tipo de seguro, un resumen de coberturas y riesgos excluidos, el ámbito geográfico, las condiciones de pago de la prima, las principales exclusiones, tus obligaciones al principio, durante el contrato y cuando pidas una prestación, la duración y las formas de rescindirlo. Es la forma más rápida de comparar dos pólizas en igualdad de condiciones, porque todas usan el mismo esquema.
Lista de comprobación antes de firmar
- Pide el documento de información previa y las condiciones generales, particulares y, si las hay, especiales.
- Busca el apartado de exclusiones y las cláusulas limitativas, y comprueba que están destacadas.
- Localiza la tabla de carencias y crúzala con lo que prevés necesitar: embarazo, una operación pendiente, pruebas.
- Consulta el cuadro médico de tu provincia: especialistas, hospital de referencia y urgencias cercanas.
- Pregunta por los copagos, el tope anual si lo hay y los límites de sesiones.
- Pregunta cómo se actualiza la prima cada año y en qué condiciones puede la compañía no renovar.
- Guarda copia del cuestionario de salud firmado y de toda la documentación.
Cuándo conviene un seguro de salud privado y cuándo no, según tu perfil
No hay una respuesta universal. La pregunta útil no es si la sanidad privada es mejor que la pública, sino qué problema concreto te resuelve el seguro y cuánto te cuesta resolverlo. Estos son los perfiles en los que el balance suele salir distinto.
Autónomos
Es el perfil en el que el seguro tiene más peso. Una espera larga para una prueba o una operación puede traducirse en días sin facturar, y la prima es gasto deducible si tributas en estimación directa, como verás en el apartado de fiscalidad. Para un autónomo, el seguro compra sobre todo tiempo. Tienes más detalle en seguro de salud para autónomos.
Familias con hijos pequeños
Los niños usan mucho la pediatría y las urgencias, y ahí el acceso rápido se nota. Una póliza sin copago o con copagos bajos suele encajar mejor que una con copagos altos si prevés visitas frecuentes. Revisa la edad hasta la que se cubre la pediatría y cómo y en qué plazo se da de alta a un recién nacido.
Personas con esperas largas en su zona
Las listas de espera cambian mucho entre comunidades autónomas y entre hospitales. El Ministerio de Sanidad publica los datos del Sistema de Información sobre Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud, y muchas comunidades publican los suyos por centro. Consulta los de tu zona y tu especialidad antes de decidir en función de una espera que quizá no te afecta.
Jóvenes sanos que casi no van al médico
Aquí la póliza completa es más difícil de justificar. Si lo que te preocupa es una operación o un ingreso, una póliza hospitalaria o una completa con copago dan una protección razonable con menos prima. Si solo quieres alguna consulta puntual, compara la prima anual con lo que pagarías por esas consultas en la privada sin seguro.
Mayores de 60 años
Las primas suben con la edad, muchas aseguradoras fijan una edad máxima para contratar y el cuestionario de salud pesa más. Si ya tienes un seguro desde hace años, piénsalo dos veces antes de darlo de baja para cambiarte: contratar otro a esa edad puede ser más caro o traer exclusiones nuevas por dolencias que en tu póliza actual sí están cubiertas.
Personas con una enfermedad crónica ya diagnosticada
Es el perfil en el que menos conviene de entrada, porque esa enfermedad se valorará como preexistencia: puede quedar excluida o encarecer la póliza, y su seguimiento es justo lo que más vas a necesitar. La sanidad pública te da continuidad sin exclusiones. El seguro privado puede servirte para todo lo demás, pero decídelo sabiendo qué quedará fuera y con la exclusión leída antes de firmar.
Trabajadores con seguro de empresa
Si tu empresa ofrece seguro de salud como retribución en especie o dentro de un plan de retribución flexible, suele salirte más barato que contratarlo por tu cuenta gracias a la exención fiscal. Revisa si puedes incluir a tu familia, qué modalidad es y qué pasa con la póliza si cambias de empleo.
Funcionarios mutualistas y extranjeros con visado
Si eres mutualista de MUFACE, ISFAS o MUGEJU, eliges entre la sanidad pública y las entidades concertadas: es un sistema distinto de un seguro que pagas tú (lo vemos en seguros de salud para funcionarios). Y si necesitas un seguro para un permiso de residencia, los requisitos los fija la normativa de extranjería y el consulado; en la práctica suele exigirse una cobertura equivalente a la pública, a menudo sin copagos ni carencias. Confírmalos antes de contratar.
| Perfil | Suele convenir si… | Suele convenir menos si… | Modalidad a mirar primero |
|---|---|---|---|
| Autónomo | Cada día de espera o de baja te cuesta ingresos | La prima no cabe con holgura en tu presupuesto | Completa; en estimación directa, deducible |
| Familia con niños | Vais a menudo al pediatra y a urgencias | El cuadro de tu zona tiene pocos pediatras | Completa sin copago o con copagos bajos |
| Joven sano | Quieres protección ante una cirugía o un ingreso | Solo buscas consultas esporádicas | Hospitalaria o completa con copago |
| Mayor de 60 | Ya lo tienes con antigüedad | Contratas de cero con varias preexistencias | Revisar edad máxima y exclusiones |
| Enfermedad crónica | Quieres rapidez para otras dolencias | Buscas cubrir justo esa enfermedad | Leer las exclusiones particulares |
| Asalariado con oferta de empresa | La empresa lo paga o lo incluye en retribución flexible | Pierdes la póliza al cambiar de empleo y no tienes alternativa | Póliza colectiva de empresa |
| Extranjero que tramita residencia | Te lo exige el permiso | Contratas una póliza que no cumple los requisitos del consulado | La que cumpla los requisitos exigidos |
Fiscalidad: cuándo desgrava la prima
Si eres asalariado y pagas tú el seguro, la prima no se deduce en el IRPF estatal. Hay dos situaciones en las que el tratamiento fiscal cambia, las dos en la Ley 35/2006 del IRPF.
Autónomos en estimación directa
El artículo 30.2.5.ª considera gasto deducible, para calcular el rendimiento neto en estimación directa, las primas de seguro de enfermedad que pagas por tu propia cobertura y por la de tu cónyuge e hijos menores de 25 años que convivan contigo. El límite es de 500 euros al año por persona, o 1.500 euros por cada persona con discapacidad. Solo aplica en estimación directa, normal o simplificada; no en módulos. Según las medias que publica la correduría polizamedica.es (2-9-2026), una póliza de cuadro médico completo cuesta 49,24 €/mes con copagos y 66,01 € sin copagos a los 30 años, y 115,17 € y 164,00 € a los 65 (más edades en nuestra guía cuánto cuesta un seguro de salud en 2026).
Seguro pagado por la empresa
El artículo 42.3.c) declara exentas, como retribución en especie, las primas de seguro de enfermedad que la empresa paga por el trabajador, que pueden alcanzar también a su cónyuge y descendientes, hasta 500 euros anuales por persona o 1.500 euros por persona con discapacidad. Lo que exceda de ese importe tributa como retribución en especie.
La normativa fiscal cambia con frecuencia y cada comunidad autónoma tiene sus propias deducciones en el tramo autonómico. Comprueba los límites vigentes en la web de la Agencia Tributaria o con tu asesor antes de hacer la declaración.
Si el seguro no te cubre algo: cómo reclamar
Una negativa de cobertura no es siempre la última palabra. Antes de darla por buena, sigue estos pasos:
- Pide la negativa por escrito, con la cláusula concreta en la que se basa.
- Comprueba esa cláusula en tu póliza. Si es una exclusión o un límite, ¿está destacada y aceptada por escrito? Si alegan una preexistencia, ¿te preguntaron por ella en el cuestionario?
- Reclama al servicio de atención al cliente de la aseguradora, o a su defensor del cliente si lo tiene, por escrito y guardando justificante. Si eres consumidor, el plazo de respuesta es con carácter general de un mes; compruébalo en el reglamento de atención al cliente de la compañía.
- Acude al Servicio de Reclamaciones de la DGSFP si te lo deniegan o no te contestan en plazo. Es gratuito y se puede tramitar por internet. Su informe no obliga hoy a la aseguradora, pero le pesa y te sirve de base; consulta en la web de la DGSFP si el procedimiento ha cambiado.
- Valora la vía judicial con un abogado si el importe lo justifica. En los seguros de personas, las acciones derivadas del contrato prescriben a los cinco años (artículo 23 de la Ley 50/1980), y el juez competente es el de tu domicilio (artículo 24).
Tienes el procedimiento con más detalle en cómo reclamar a tu seguro médico si no cubre un tratamiento. Y si lo que discutes no es una cobertura sino la actuación de un médico, la vía es otra: consulta a un abogado especializado en responsabilidad sanitaria.
Regla práctica: todo por escrito. La autorización, la negativa, la reclamación y la respuesta. Una llamada telefónica no deja rastro; un correo, un formulario con acuse de recibo o un burofax, sí.
Preguntas frecuentes sobre qué cubre un seguro de salud privado
¿Qué cubre un seguro de salud privado básico?
«Básico» no es una categoría legal: cada compañía llama así a su gama de entrada. Suele tratarse de pólizas ambulatorias (medicina general, especialistas, pruebas básicas y urgencias sin ingreso) o de pólizas completas con copagos. Comprueba siempre si incluye hospitalización y cirugía, porque es lo que más cambia entre una gama y otra.
¿El seguro privado cubre enfermedades que ya tenía antes de contratar?
Depende de cómo las valore la aseguradora con el cuestionario de salud: puede aceptarlas, excluirlas expresamente o encarecer la prima. Si no las declaras cuando te preguntan por ellas, arriesgas la cobertura e incluso el contrato. Lo que se excluya debe figurar por escrito en tu póliza.
¿Puedo ir a urgencias a cualquier hospital con el seguro privado?
Con cobertura, normalmente solo a los centros concertados. En un centro privado no concertado muchas pólizas solo asumen los gastos en urgencia vital y si lo comunicas en plazo. En una urgencia grave, llama al 112 o ve al hospital más cercano: la sanidad pública te atiende igual.
¿Los medicamentos están incluidos?
Solo la medicación que recibes durante un ingreso o en el hospital de día. Los medicamentos que te receta un médico privado y compras en la farmacia los pagas tú al precio completo, salvo que tu póliza incluya un reembolso de farmacia, que es un extra poco habitual.
¿Cubre el embarazo y el parto?
Las pólizas completas suelen cubrir el seguimiento del embarazo y el parto, con una carencia de varios meses desde el alta. Si ya estás embarazada al contratar, puede tratarse como circunstancia previa o quedar fuera por la carencia: pregúntalo antes de firmar y pide la respuesta por escrito.
¿Incluye psicólogo y salud mental?
La psiquiatría suele estar incluida y la psicología aparece en algunas pólizas, pero con un número limitado de sesiones al año y a veces con copago. La hospitalización psiquiátrica, cuando se cubre, suele tener un límite de días anual.
¿Me pueden subir la prima o no renovarme el seguro?
La prima se revisa en cada renovación, sobre todo por edad y costes. Según el artículo 22 de la Ley 50/1980, tú puedes oponerte a la prórroga avisando por escrito con al menos un mes de antelación al vencimiento, y la aseguradora con dos meses; además debe comunicarte cualquier cambio del contrato con al menos dos meses de antelación.
¿Pierdo la sanidad pública si contrato un seguro privado?
No. Contratar un seguro privado no afecta a tu derecho a la asistencia del Sistema Nacional de Salud: puedes usar los dos. La única excepción práctica son los funcionarios mutualistas, que eligen entre la vía pública y una entidad concertada.
¿El seguro de salud desgrava en la renta?
Para autónomos en estimación directa, sí: hasta 500 euros al año por persona asegurada (tú, tu cónyuge e hijos menores de 25 que convivan contigo), o 1.500 euros con discapacidad. Si lo paga tu empresa, está exento hasta esos mismos importes. Si eres asalariado y lo pagas tú, no se deduce en el IRPF estatal.
¿Qué hago si me deniegan una prueba o un tratamiento?
Pide la negativa por escrito con la cláusula en la que se basa, compárala con tu póliza y reclama por escrito al servicio de atención al cliente de la aseguradora. Si no te dan la razón o no contestan en plazo, acude al Servicio de Reclamaciones de la DGSFP. La vía judicial queda siempre abierta.
¿Cuánto cuesta un seguro de salud privado?
No damos primas porque dependen de tu edad, tu provincia, la modalidad, los copagos y el número de asegurados, y cambian en cada renovación. Pide precio con tu perfil real a varias compañías o a un mediador inscrito, y compara los documentos de información previa, no solo la cuota.
¿Cuándo no merece la pena un seguro de salud privado?
Cuando lo que quieres cubrir es precisamente una enfermedad que ya tienes diagnosticada, cuando casi no usas la sanidad y la prima te pesa, o cuando la oferta del cuadro médico en tu zona es escasa. En esos casos, valora una póliza hospitalaria, una con copago o seguir solo con la pública.
En resumen: qué cubre, qué no y cuándo conviene
Un seguro de salud privado te da acceso rápido a atención primaria, especialistas, pruebas, urgencias concertadas y, en las pólizas completas, hospitalización y cirugía. No cubre, de forma habitual, lo previo excluido o no declarado, la estética, lo experimental, la farmacia de casa ni la mayoría del dental, y todo lo que cubre lo hace con carencias, copagos, límites y autorizaciones. Conviene cuando el tiempo te cuesta dinero o salud, como les pasa a muchos autónomos y familias con niños; conviene menos cuando lo que necesitas cubrir es una enfermedad que ya tienes o cuando la prima desequilibra tu presupuesto.
Antes de firmar, pide el documento de información previa, lee las exclusiones destacadas, cruza la tabla de carencias con lo que prevés necesitar y contesta el cuestionario de salud con precisión. Si luego te niegan algo, reclama por escrito a la aseguradora y, si no te dan la razón, al Servicio de Reclamaciones de la DGSFP.
Esta guía es información general basada en la normativa enlazada (Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, Real Decreto-ley 3/2020 y Ley 35/2006 del IRPF), consultada en su versión consolidada del BOE el 11 de septiembre de 2026. No sustituye a la lectura de tu póliza ni al asesoramiento de la aseguradora, de un mediador de seguros inscrito o de un profesional del derecho.